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典型案例曝光

案例1：云浮市婦幼保健院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2024年，云浮市醫(yī)療保障局檢查發(fā)現(xiàn)云浮市婦幼保健院存在過度診療、過度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為。云浮市醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定對(duì)該機(jī)構(gòu)作出行政處罰：1.責(zé)令退回造成醫(yī)療保障基金損失金額60779.38元;2.處罰款79013.19元；3.責(zé)令限期整改。

案例2：云浮惠民醫(yī)院有限公司存在過度檢查等案

2024年1月31日，云浮市醫(yī)療保障局云城分局執(zhí)法人員對(duì)云浮惠民醫(yī)院2022年1月至2023年6月醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)該院存過度檢查、串換項(xiàng)目、超醫(yī)保限定支付范圍的行為，共涉及違規(guī)醫(yī)保基金4952.9元。以上行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條規(guī)定，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第（二）（四）（六）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)云浮惠民醫(yī)院有限公司作出行政處罰：1.責(zé)令退回造成醫(yī)療保障基金損失金額4952.9元；2.處罰款1486元。

案例3：云浮市云安區(qū)富林鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2024年，云浮市醫(yī)療保障局云安分局調(diào)查發(fā)現(xiàn)云浮市云安區(qū)富林鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、過度診療、過度檢查、將不屬于醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷及多收費(fèi)的違規(guī)行為。2024年12月，云浮市醫(yī)療保障局云安分局依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定對(duì)該機(jī)構(gòu)作出行政處罰：1.責(zé)令退回造成醫(yī)療保障基金損失金額39630.21元;2.處罰款19815.11元；3.責(zé)令限期整改。

案例4：云浮市云安區(qū)鎮(zhèn)安中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2024年，云浮市醫(yī)療保障局云安分局調(diào)查發(fā)現(xiàn)云浮市云安區(qū)鎮(zhèn)安中心衛(wèi)生院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、多收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、過度診療、過度檢查及將不屬于醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷及多收費(fèi)的違規(guī)行為。2025年1月，云浮市醫(yī)療保障局云安分局依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》的相關(guān)規(guī)定對(duì)該機(jī)構(gòu)作出行政處罰：1.責(zé)令退回造成醫(yī)療保障基金損失金額127034.49元;2.處罰款63517.24元；3.責(zé)令限期整改。

案例5：羅定圍康醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2024年7月，羅定市醫(yī)療保障局在檢查中發(fā)現(xiàn)羅定圍康醫(yī)院在2023年1月1日起至2023年12月31日對(duì)惡性腫瘤或心臟疾病禁忌癥患者開展“普通電針”項(xiàng)目，存在過度診療，造成醫(yī)保基金損失22643.43元。羅定市醫(yī)療保障局于2024年8月1日，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，《廣東省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出行政處罰：1.退回造成醫(yī)療保障基金損失22643.43元；2.處罰款27172.12元；3.責(zé)令限期整改。

案例6：羅定市博華醫(yī)院騙保案

2024年7月，羅定市醫(yī)療保障局在檢查中發(fā)現(xiàn)羅定市博華醫(yī)院2022年9月購入符合開展腦反射治療資質(zhì)的設(shè)備（磁刺激儀）后，2022年9月、10月的使用記錄與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)不符，虛開腦反射治療，騙取醫(yī)療保障基金支出185607.54元；2023年12月19日至20日感覺統(tǒng)合治療的治療人數(shù)161人次與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)388人次不符，虛開感覺統(tǒng)合治療數(shù)量，騙取醫(yī)療保障基金支出7016.49元。以上兩項(xiàng)共騙取醫(yī)療保障基金支出192624.03元。羅定市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出行政處罰：1.退回騙取的醫(yī)療保障基金192624.03元；2.處罰款577872.09元；3.解除其醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院資格，并將該醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在騙保的違法線索向公安部門移送。

案例7：新興縣稔村中心衛(wèi)生院（新興縣第二人民醫(yī)院）違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2024年，新興縣醫(yī)療保障局在開展醫(yī)保基金使用檢查中發(fā)現(xiàn)，新興縣稔村中心衛(wèi)生院（新興縣第二人民醫(yī)院）在2023年度存在超醫(yī)保支付范圍、串換項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、過度檢查、過度診療、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。該院的行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，新興縣醫(yī)療保障局對(duì)該院作出行政處罰：1.追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金225521.92元；2.處罰款31984.17元；3.責(zé)令限期整改。

案例8：新興縣天堂中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2024年，新興縣醫(yī)療保障局在開展醫(yī)保基金使用檢查中發(fā)現(xiàn)，新興縣天堂中心衛(wèi)生院在2023年度存在過度檢查、過度診療、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍等違規(guī)行為。該院的行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，新興縣醫(yī)療保障局對(duì)該院作出行政處罰：1.追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金230446.5元；2.處罰款26931.97元；3.責(zé)令限期整改。

案例9：郁南縣南江口鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2024年8月，郁南縣醫(yī)療保障局在日常巡查中發(fā)現(xiàn)郁南縣南江口鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2023年度存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度檢查等違規(guī)行為。該院的行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，郁南縣醫(yī)療保障局對(duì)該院作出行政處罰：1.追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金73955.69元；2.處罰款29542.28元；3.責(zé)令限期整改。

案例10：郁南縣河口鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2024年8月，郁南縣醫(yī)療保障局在日常巡查中發(fā)現(xiàn)郁南縣河口鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2023年度存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度檢查等違規(guī)行為。該院的行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，郁南縣醫(yī)療保障局對(duì)該院作出行政處罰：1.追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金17235.41元;2.處罰款5838.25元；3.責(zé)令限期整改。