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政策原文：云浮市人民政府關(guān)于印發(fā)云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知（云府〔2020〕17號）

《云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》

政策解讀

《云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（下稱實施辦法）所稱的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（下稱居民醫(yī)保）制度是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，住院醫(yī)療保障、門診特定病種保障、大病保險保障和普通門診統(tǒng)籌保障并行的醫(yī)療保險制度。

一、統(tǒng)籌級別

居民醫(yī)保制度實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一籌資水平，統(tǒng)一待遇核發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一基金核算，統(tǒng)一基金管理，由市統(tǒng)一編制基金預(yù)算并組織實施，實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

二、參保對象

居民醫(yī)保參保對象為本市戶籍城鄉(xiāng)居民（含新生兒，不含職工醫(yī)保參保人）；在云浮市就讀的各級各類學(xué)校在校學(xué)生和已辦理居住證人員（含港澳臺人員）；云浮市戶籍城鄉(xiāng)居民未辦理戶口遷入的配偶和未入戶子女可在集中繳費參保期內(nèi)隨戶繳費參保。符合參保條件的城鄉(xiāng)居民以家庭為單位繳費參保。

已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、新服刑人員、送戒病殘吸毒人員（本地戶籍）、退役士兵，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途繳費參加居民醫(yī)保，從繳費參保次月起享受醫(yī)保待遇。

重點醫(yī)療救助對象允許中途參保，從醫(yī)保系統(tǒng)完成參保登記、做好身份標(biāo)識之日起即可享受醫(yī)保待遇。

已參加云浮市居民醫(yī)保的人員，在居民醫(yī)保年度內(nèi)參加職工醫(yī)療保險的，同一繳費年度內(nèi)不能同時享受居民醫(yī)保和職工醫(yī)保待遇，只能在兩者中任選一個險種報銷。

三、繳費標(biāo)準(zhǔn)、時間、地點

2021年度居民醫(yī)保的繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年280元，以后各年度按國家和省公布的為準(zhǔn)。

每年的9月1日至12月20日為下年度居民醫(yī)保集中繳費參保期，城鄉(xiāng)居民應(yīng)攜帶戶口本等資料到戶籍所在地村（居）委會或指定受理點辦理繳費參保手續(xù)，中途參保的到鎮(zhèn)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費參保。

四、設(shè)定乙類藥個人先支付比例

參保人使用基本醫(yī)療保險乙類藥品，個人先支付10%，再按藥品目錄規(guī)定納入居民醫(yī)保基金可支付范圍，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

五、住院（含分娩，下同）醫(yī)療費用報銷

參保人住院治療（含分娩），符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按以下規(guī)定報銷。

六、門診特定病種醫(yī)療費用報銷

云浮市居民醫(yī)保門診特定病種范圍、支付比例和年度最高支付限額，由云浮市醫(yī)療保障部門根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合云浮市實際，另行制定印發(fā)。

七、兒童重大疾病醫(yī)療費用報銷

0-14周歲兒童患白血病所有病種、先天性心臟病所有病種診治不受“三大目錄”范圍限定，醫(yī)療費用支付不設(shè)起付線，按醫(yī)療費用總額由居民醫(yī)保基金支付70%、醫(yī)療救助基金支付20%。治療申請由患者監(jiān)護(hù)人向縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，縣級醫(yī)保部門加具意見。必須選擇省有關(guān)部門公布的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床路徑、診療規(guī)范治療。在非省指定機(jī)構(gòu)治療或未辦理治療申請的，按普通住院結(jié)算。

八、居民醫(yī)保基金最高支付限額

    居民基本醫(yī)保基金最高支付限額為每人每年30萬元，包括住院（含分娩）醫(yī)療費和門診特定病種醫(yī)療費支付金額。

九、大病保險醫(yī)療費用賠付

參加了居民醫(yī)保的參保人，視為自動參加居民大病保險而無需另行繳費，大病保險與基本醫(yī)保同步結(jié)算，參保人不需另行申請。參保人在醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用和門診特定病種醫(yī)療費用，納入大病保險賠付范圍。

（一）普通參保人。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為居民醫(yī)保基金支付待遇后，符合政策規(guī)定的個人自付費用年內(nèi)累計達(dá)到1.5萬元以上部分按以下規(guī)定賠付：5萬元（不含）以內(nèi)，賠付60%；5萬元（含）-10萬元（不含），賠付65%；10萬元（含）以上，賠付70%。保險年度內(nèi)累計最高賠付限額每人20萬元（不含特殊困難群體）。

（二）特困供養(yǎng)人員、嚴(yán)重精神障礙患者、重度殘疾人（一、二級）。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為居民醫(yī)保基金支付待遇后，符合政策規(guī)定的個人自付費用年內(nèi)累計達(dá)到3000元以上部分按80%賠付，不設(shè)年度最高賠付限額。

（三）建檔立卡的貧困人員、城鄉(xiāng)低保對象、低收入救助對象。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為居民醫(yī)保基金支付待遇后，符合政策規(guī)定的個人自付費用年內(nèi)累計達(dá)到4500元以上部分按70%賠付，不設(shè)年度最高賠付限額。

十、醫(yī)療費用報銷流程

（一）實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程。

參保人無論在市內(nèi)或市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，只要該醫(yī)療機(jī)構(gòu)與云浮市醫(yī)保系統(tǒng)開通了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，即可以在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理即時報銷，參保人只須支付自付部分即可出院，屬醫(yī)保報銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治門診特定病種統(tǒng)一辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（二）實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算須提供的資料。

參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理住院登記或門診特定病種結(jié)算時，只需出示本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡（身份證、戶口簿）原件即可，如未辦理戶口遷入我市或未入戶人員無法提供上述資料的，需提供繳費參保發(fā)票原件，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院登記和結(jié)算時，只收取上述資料（不含身份證）的復(fù)印件。當(dāng)參保人信息在醫(yī)保系統(tǒng)顯示不正常時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時與該參保人所在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系確認(rèn)。意外傷害住院辦理即時結(jié)算還需提供《云浮市基本醫(yī)療保險意外傷害自述承諾書》。

（三）零星報銷范圍。

因交通事故、其他存在責(zé)任分成意外事故，在非實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特定病種治療等原因不能辦理即時報銷的，都可以辦理零星報銷。

（四）零星報銷須提供的資料。

    參保人辦理醫(yī)療費用手工（零星）報銷時，須提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡[如未申領(lǐng)或未激活社保卡的須提供戶口簿、銀行存折（卡）復(fù)印件；如未辦理戶口遷入我市或未入戶人員，須提供繳費參保發(fā)票（或經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)核實參保人身份）及銀行存折（卡）復(fù)印件]、醫(yī)院收費票據(jù)、門急診費用清單（門診費用報銷提供）或住院費用清單、診斷證明（住院費用報銷提供）。兒童重大疾病報銷還須提供《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保兒童白血病和先心病治療審批表》。意外傷害報銷還須提供《云浮市基本醫(yī)療保險意外傷害自述承諾書》。首次辦理門診特定病種報銷還須提供二級或以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明。

（五）零星報銷時限。

所有醫(yī)療費用報銷，包括住院、住院分娩、門診特定病種、兒童重大疾病等，必須于次年3月31日前回參保地鎮(zhèn)級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷，逾期不再辦理。

十一、普通門診報銷

參保人在參保地鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、定點村衛(wèi)生站就診，以及開展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，按50%支付,每一參保人每次最高支付25元，每一年度累計最高支付100元。