YFFG2017011
云浮市人民政府辦公室文件
云府辦〔2017〕51號
云浮市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)云浮市職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法的通知
各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：
《云浮市職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》業(yè)經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向市人力資源和社會保障局反映。
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云浮市人民政府辦公室
2017年10月16日
云浮市職工基本醫(yī)療保險門診
特定病種管理辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，加強和規(guī)范職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理，保障部分患慢性病參保人的基本醫(yī)療需求，減輕參保人經(jīng)濟負擔，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的門診特定病種，是指診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費用高，經(jīng)本辦法確定，在門診治療的費用可以由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱“統(tǒng)籌基金”）按規(guī)定支付的疾病。
第三條 參加我市職工基本醫(yī)療保險，按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，并符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件人員（個體工商戶和靈活就業(yè)人員連續(xù)參保6個月后，從參保繳費的第7個月起納入范圍，以下簡稱“參保人”），可申請享受門診特定病種待遇。
第二章 門診特定病種及待遇申請
第四條 下列疾病及其治療項目納入我市職工基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍：
1.類風濕關(guān)節(jié)炎；
2.高血壓；
3.癲癇；
4.白內(nèi)障（手術(shù)）；
5.泌尿系結(jié)石（體外碎石）；
6.帕金森病；
7.慢性心功能不全；
8.糖尿病；
9.腦血管疾病（腦栓塞、腦出血、腦梗塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血）；
10.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
11.肺結(jié)核；
12.冠心病；
13.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活動期）；
14.肝硬化（失代償期）；
15.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；
16.珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；
17.再生障礙性貧血；
18.血友病；
19.造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）；
20.器官移植術(shù)后（抗排異反應治療）；
21.惡性腫瘤；
22.慢性腎功能不全（尿毒癥期）；
23.艾滋病；
24.精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致的精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病。
第五條 參保人患門診特定病種，需享受門診特定病種待遇的，可持本人身份證或社保卡、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（不含港澳臺地區(qū)）的疾病診斷證明（精神疾病需要精神病專科醫(yī)院的診斷證明），到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。參保人可在市內(nèi)任意定點醫(yī)療機構(gòu)就診，并可同時選擇2家市外定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診特定病種就醫(yī)機構(gòu)。對申請材料齊全，經(jīng)核實符合所申請門診特定病種的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)自接收材料之日起10個工作日內(nèi)給參保人辦理登記備案。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)認為申請人的疾病診斷結(jié)果可疑的，可以要求申請人到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行復查，并以復查結(jié)果作為參保人申請相應特定病種門診基本醫(yī)療保險待遇的依據(jù)。
第六條 參保人從登記備案日期的次日起享受門診特定病種待遇。參保人在市內(nèi)任意定點醫(yī)療機構(gòu)和選定的2家市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的特定病種門診醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的，按規(guī)定的比例和額度報銷。
第七條 參保人需變更特定病種門診就醫(yī)機構(gòu)的，可由本人或其近親屬攜帶參保人身份證（近親屬代辦的須同時提供代辦人身份證或社保卡等相關(guān)證明）到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)，自變更的次月1日起生效。
第八條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)須定期或不定期要求參保人提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查檢驗報告單等相關(guān)就醫(yī)資料進行復核。復核結(jié)果仍符合所申請病種的，按有關(guān)規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行；復核結(jié)果不符合所申請病種的，則停止享受門診特定病種待遇。
第三章 門診特定病種待遇支付
第九條 統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的醫(yī)療費用，按照《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準管理暫行辦法》、《云浮市基本醫(yī)療保險門診特定病種診療范圍》以及國家、省和市職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十條 參保人在我市公立醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生的門診特定病種診查費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，再按規(guī)定的比例和額度報銷。
第十一條 參保人治療用藥和診療項目必須與申請的門診特定病種相符合，非對應門診特定病種的治療用藥和診療項目所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第十二條 統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的醫(yī)療費用不設(shè)起付線，在規(guī)定限額內(nèi)的報銷費用一并計算在該社保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)。
第十三條 根據(jù)門診特定病種需求特點，門診特定病種符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付至限額標準(各病種的限額標準見附表)：器官移植術(shù)后（抗排異反應治療）、惡性腫瘤、慢性腎功能不全（尿毒癥期）、艾滋病按85%支付，精神分裂癥等6種重性精神疾病按同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例報銷，其他門診特定病種按65%支付。
第十四條 從享受待遇之日起，參保人可在市內(nèi)任意定點醫(yī)療機構(gòu)和選定的2家市外定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診。在實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)治療門診特定病種的醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；在未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)治療門診特定病種的醫(yī)療費用，由參保人先墊付，一個社保年度內(nèi)的門診特定病種醫(yī)療費用，于該社保年度結(jié)束后三個月前（即9月30日前），持有效原始發(fā)票、疾病診斷證明書、費用明細清單、本人身份證、銀行卡賬號（或已激活社保賬戶的社保卡）到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報報銷，必要時需提供處方及檢查檢驗報告單。逾期不辦理報銷的，視作自動放棄門診特定病種待遇。
第十五條 參保人享受門診特定病種待遇當年度不足12個月的，按剩余月份計算本年度門診特定病種待遇實際限額（公式見附表）。初次享受門診特定病種待遇當月不足一個月的按一個月計算在剩余月份內(nèi)。
第十六條 參保人患兩種及以上門診特定病種的，不同病種產(chǎn)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用分別按相應支付比例報銷，年度最高支付限額以限額標準高的一種疾病確定。
第十七條 參保人在享受門診特定病種待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受門診特定病種待遇（精神疾病除外）。
第四章 監(jiān)督管理
第十八條 從事門診特定病種認定工作的定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員必須堅持標準，規(guī)范診斷，認真審核，嚴格把關(guān)。醫(yī)務人員有弄虛作假等行為的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療保險基金，并由市人力資源和社會保障行政主管部門停止該醫(yī)務人員的門診特定病種認定及治療資格。
第十九條 參保人員偽造、變造或涂改體檢（診斷）證明、處方、單據(jù)等有關(guān)醫(yī)療資料，或者利用其他手段騙取門診特定病種待遇的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
第二十條 縣級以上人力資源和社會保障行政主管部門及其社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險制度的情況進行檢查，查閱定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療處方、診療報告單、費用收據(jù)等與醫(yī)療保險有關(guān)的資料。
對享受門診特定病種待遇人員的管理和服務情況，納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核內(nèi)容。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有違反醫(yī)療保險規(guī)定行為的，按有關(guān)規(guī)定進行處理。
第五章 附則
第二十一條 本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行，有效期5年，國家、省有新規(guī)定的從其規(guī)定。《關(guān)于印發(fā)云浮市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理試行辦法的通知》（云府辦〔2010〕75號）同時廢止。本市此前制定的職工基本醫(yī)療保險門診特定病種有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。
附件：云浮市職工基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇表
附件
云浮市職工基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇表
|
序號
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疾病名稱
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類別
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報銷比例
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統(tǒng)籌基金每年度最高支付限額標準
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1
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類風濕關(guān)節(jié)炎
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A類
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65%
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6000元
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2
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高血壓
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3
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癲癇
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4
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白內(nèi)障（手術(shù)）
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5
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泌尿系結(jié)石（體外碎石）
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6
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帕金森病
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B類
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65%
|
7000元
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|
7
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慢性心功能不全
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8
|
糖尿病
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9
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腦血管疾病（腦栓塞、腦出血、腦梗塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血）
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10
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡
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11
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肺結(jié)核
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12
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冠心病
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C類
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65%
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8000元
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13
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慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活動期）
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14
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肝硬化（失代償期）
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15
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中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病
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16
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珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）
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17
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再生障礙性貧血
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18
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血友病
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19
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造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）
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20
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器官移植術(shù)后（抗排異反應治療）
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D類
|
85%
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60000元
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21
|
惡性腫瘤
|
|
22
|
慢性腎功能不全（尿毒癥期）
|
E類
|
85%
|
80000元
|
|
23
|
艾滋病
|
|
24
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精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致的精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病
|
——
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按同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例報銷
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該社保年度職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額
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注：門診特定病種當年實際限額=限額標準÷12×當年剩余月份
公開方式：主動公開
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抄送：市委各部委辦，市人大辦，市政協(xié)辦，市紀委辦，云浮軍分區(qū)，市中級法院，市檢察院，省駐云浮單位，各人民團體，各新聞單位。
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云浮市人民政府辦公室 2017年10月16日印發(fā)
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