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案例曝光（一）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

1.根據(jù)群眾舉報(bào)線索，云浮市醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)云浮市中醫(yī)院存在串換診療項(xiàng)目的行為。根據(jù)《行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院作出行政處罰：責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法行為，退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金101165.85元，并處1倍罰款101165.85元。

2.根據(jù)群眾舉報(bào)線索，云浮市醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)羅定仁愛(ài)醫(yī)院在2022年期間存在高套病種分值、違反診療規(guī)范過(guò)度診療的行為。根據(jù)《行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院作出行政處罰：責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法行為，退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金46263.7元，并處1.5倍罰款69395.55元。

3.根據(jù)審計(jì)部門移交線索，云城區(qū)醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)云浮民安精神病醫(yī)院2020年至2022年期間存在未按照診療規(guī)范開展診療活動(dòng)、過(guò)度診療等行為。根據(jù)《云浮市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院作出如下處理：責(zé)令當(dāng)事人立即改正違規(guī)行為，退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金2980300元；根據(jù)《行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院作出行政處罰：責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法行為，退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金206600元，并處0.3倍罰款62000元。

4.在2023年日常巡查中，云安區(qū)醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)云安區(qū)六都鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在分解項(xiàng)目收費(fèi)、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算的行為。根據(jù)《行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院作出行政處罰：責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法行為，退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金28442.54元，并處1倍罰款28442.54元。

5.在2023年專項(xiàng)檢查中，云安區(qū)醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)云安區(qū)人民醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的行為。根據(jù)《行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院作出行政處罰：責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法行為，退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金1059912元，并處0.5倍罰款529956元。

6.在2023年日常巡查中，新興縣醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)新興縣六祖鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在串換項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的行為。根據(jù)《行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)該院作出行政處罰：責(zé)令當(dāng)事人立即改正違法行為，退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金1018.71元，并處1倍罰款1018.71元。