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案例曝光（二）

個人違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

1.在2023年度全面排查冒用死亡人員參保信息騙取醫(yī)保基金專項治理工作中，云浮市醫(yī)療保障局發(fā)現2例家屬冒用死亡人員身份看病就醫(yī)的行為，根據《行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》等相關規(guī)定，對兩人分別作出如下處理：

（1）責令當事人劉某清立即改正違規(guī)行為，退回違規(guī)使用醫(yī)保基金230.93元，并對其進行行政約談。

（2）責令當事人劉某聰立即改正違規(guī)行為，退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金350.64元。鑒于劉某聰在外省務工，我局執(zhí)法人員電話教育當事人并要求其簽訂承諾書郵寄至我局。

2.在2022年專項檢查中，云安區(qū)醫(yī)療保障局調查發(fā)現原云安區(qū)鎮(zhèn)安中心衛(wèi)生院收費人員龍某某通過作廢正常就醫(yī)患者的繳費記錄，同時套用特困人員身份信息虛構繳費記錄進行醫(yī)保報銷，將正常就醫(yī)患者繳納的費用據為己有。上述行為屬于定點醫(yī)療機構工作人員偽造、變造會計憑證、電子信息騙取醫(yī)療保障基金行為，根據《行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》對龍某某作出行政處罰：責令當事人退回違規(guī)騙取的醫(yī)保基金1664.72元，處2.5倍罰款4161.8元，并通報相關職能部門。

3.在2021年專項檢查中，云安區(qū)醫(yī)療保障局發(fā)現肖某死亡后仍有多條就診報銷數據，經過初步調查發(fā)現該線索存在重大嫌疑。為進一步掌握有關證據，云安區(qū)醫(yī)療保障局將線索移送云安區(qū)公安局作進一步偵查。經調查，藥店老板李某借機復印特殊困難人員肖某身份證件，后謊稱是肖某家屬身份前往多家醫(yī)院代其拿藥40多次，倒買倒賣藥品，涉及醫(yī)保基金6000多元。目前，檢察機關依法對李某提起刑事訴訟，案件在進一步審理中。

4.根據舉報線索，羅定市醫(yī)療保障局調查發(fā)現陳某妙短期內多次以替五保戶取藥的名義從醫(yī)院看病開藥，并將部分藥品銷售給他人獲取非法利益。為進一步掌握犯罪證據，羅定市醫(yī)療保障局將線索移送羅定市公安局作進一步偵查，經羅定市人民檢察院依法提起公訴。根據《中華人民共和國刑法》等規(guī)定，羅定市人民法院判處陳某妙犯詐騙罪，判處有期徒刑七個月，責令退回騙取的醫(yī)保基金0.72萬元，并罰款0.2萬元。