—— 云浮市醫(yī)療保障局
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云浮市醫(yī)療保障局關(guān)于開展康復(fù)類病種和
嚴(yán)重精神障礙類病種醫(yī)保支付方式改革
的通知
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、社會保險基金管理局，市醫(yī)療保障局云城分局、云安分局，市社會保險基金管理局云城分局、云安分局，市衛(wèi)生健康局、市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于康復(fù)病種支付方式改革的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號)和《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號)精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就我市開展康復(fù)類病種和嚴(yán)重精神障礙類病種醫(yī)保支付方式改革有關(guān)事項通知如下：
一、康復(fù)類病種和嚴(yán)重精神障礙類病種范圍
（一）康復(fù)類病種。康復(fù)醫(yī)療是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，是指應(yīng)用醫(yī)學(xué)方法和技術(shù)，需要長期住院進(jìn)行康復(fù)診斷、評估、治療和護(hù)理、改善傷、病、殘以及其他康復(fù)需求的功能狀況，以提高其生存質(zhì)量和重返社會能力的診療活動。根據(jù)不同疾病特點和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求，第一批選取腦梗死、腦出血、腦腫瘤、顱腦損傷、脊髓損傷等五類疾病開展康復(fù)類病種醫(yī)保支付方式改革。
（二）嚴(yán)重精神障礙類病種。選取精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙，以及其他需要住院治療的精神類疾病，開展嚴(yán)重精神障礙類病種醫(yī)保支付方式改革。
二、開展康復(fù)類病種和嚴(yán)重精神障礙類病種按病種床日分值付費（DIP）
（一）結(jié)算管理。康復(fù)類病種和嚴(yán)重精神障礙類病種按病種床日分值付費（DIP）適用《云浮市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)云浮市按病種分值付費（DIP）結(jié)算辦法(試行)的通知》（云醫(yī)保發(fā)〔2022〕35號）規(guī)定。康復(fù)類病種和嚴(yán)重精神障礙類病種按病種床日分值付費（DIP）適用于我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)與參保患者之間的醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算仍按醫(yī)保醫(yī)療待遇政策規(guī)定執(zhí)行。
（二）醫(yī)療機構(gòu)范圍。全市具有康復(fù)類住院治療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)，以及全市具有精神類住院治療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
（三）康復(fù)類病種住院費用實施按病種床日分值付費（DIP）。
1.根據(jù)疾病的發(fā)展，將康復(fù)類病種分為急性期和康復(fù)期，相應(yīng)的醫(yī)療費用實行分開結(jié)算。對于康復(fù)類病種急性期住院治療的費用繼續(xù)實施現(xiàn)行的按病種分值付費（DIP），對于轉(zhuǎn)入康復(fù)期住院治療的費用實施按病種床日分值付費（DIP）。
2.康復(fù)期確定。參保患者在定點醫(yī)療機構(gòu)疾病急性期診治結(jié)束或手術(shù)治療結(jié)束，按照《日常生活能力評估表》評估結(jié)果在60分以下的或者根據(jù)《功能障礙者生活自理能力評定方法》（GB/T 37103-2018）對日常生活自理能力評定為“生活大部分自理”狀態(tài)以下的患者，經(jīng)綜合評定需進(jìn)行康復(fù)治療的，自轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)首次住院之日起，基本醫(yī)療保險實行按床日分值付費。
3.康復(fù)類病種住院參保患者在康復(fù)期治療期間，原則上在60天內(nèi)未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療機構(gòu)不得要求患者出院或轉(zhuǎn)院。急性期后轉(zhuǎn)入本院康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)治療的參保患者，視同一次住院，個人不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)費用。康復(fù)病種康復(fù)期住院參保患者病情好轉(zhuǎn)后，需轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療的，轉(zhuǎn)診視同同一次住院，個人不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)費用，按該級別醫(yī)療機構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)實施按病種床日分值付費（DIP），進(jìn)一步促進(jìn)分級診療，減輕參保人負(fù)擔(dān)。
4.按照我市實際，制定了《云浮市職工醫(yī)保康復(fù)病種康復(fù)期住院醫(yī)療費用病種床日分值表》（附件1）和《云浮市居民醫(yī)保康復(fù)病種康復(fù)期住院醫(yī)療費用病種床日分值表》（附件2），職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人分別對應(yīng)不同的病種床日分值。對于康復(fù)期參保患者第一診斷亞目與分值表亞目一致的，該病例按病種床日分值付費（DIP）；分值表分值為各級醫(yī)療機構(gòu)的最終得分，不再乘以醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)。
（四）嚴(yán)重精神障礙類病種住院費用實施按病種床日分值付費（DIP）。
1.按照國家按病種分值付費（DIP）結(jié)算技術(shù)規(guī)范，提取我市上線國家醫(yī)保系統(tǒng)以來近3年的數(shù)據(jù)，經(jīng)分析比對我市嚴(yán)重精神障礙類病種住院床日醫(yī)療總費用、分值、點值等數(shù)據(jù)，按照職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別計算，確定了我市嚴(yán)重精神障礙類病種住院每床日基礎(chǔ)分值：職工醫(yī)保23分，居民醫(yī)保43分。
2.設(shè)立定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)。初始基本系數(shù)設(shè)置為：三級醫(yī)療機構(gòu)1，二級醫(yī)療機構(gòu)0.9，一級醫(yī)療機構(gòu)0.7。當(dāng)年新增定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度系數(shù)取相應(yīng)級別初始基本系數(shù)。
3.2024年各醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)按照近3年床日醫(yī)療總費用平均值對比關(guān)系確定。云浮市（羅定）第三人民醫(yī)院為0.97、郁南縣民安精神康復(fù)醫(yī)院為0.91、云浮民安精神病醫(yī)院為0.9、云浮市云安區(qū)人民醫(yī)院為0.9、羅定康嘉精神病醫(yī)院為0.9、羅定怡寧醫(yī)院為0.9、羅定恒愛腦科醫(yī)院為0.7。以后年度定點醫(yī)療機構(gòu)基本系數(shù)沒有調(diào)整之前按上述系數(shù)執(zhí)行，如需調(diào)整，將由市醫(yī)保部門綜合實際情況，在每年的6月底前發(fā)文調(diào)整。
4.審核結(jié)算。
床日數(shù)＝出院時間－入院時間（康復(fù)治療開始時間）；
病種床日結(jié)算分值＝總床日數(shù)×床日基礎(chǔ)分值×醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)。
三、強化監(jiān)管
(一)加強組織保障。各地醫(yī)療保障部門要充分認(rèn)識到做好康復(fù)醫(yī)療服務(wù)和嚴(yán)重精神障礙患者醫(yī)療服務(wù)的重要性和迫切性，切實做好組織保障工作，推進(jìn)康復(fù)病種和嚴(yán)重精神障礙類病種醫(yī)保支付方式改革落地，進(jìn)一步保障參保群眾的健康權(quán)益。
(二)加強日常監(jiān)管。各地醫(yī)療保障部門要加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作，對康復(fù)醫(yī)療服務(wù)和嚴(yán)重精神障礙患者醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行專項檢查。加強協(xié)議管理，進(jìn)一步規(guī)范就醫(yī)管理，確保醫(yī)療服務(wù)安全、規(guī)范、有效。
本通知自2024年7月1日起實施，有效期至2025年12月31日止。
附件：1.云浮市職工醫(yī)保康復(fù)病種康復(fù)期住院醫(yī)療費用病種床日分值表
2.云浮市居民醫(yī)保康復(fù)病種康復(fù)期住院醫(yī)療費用病種床日分值表
云浮市醫(yī)療保障局
2024年6月27日
政策解讀：關(guān)于云浮市醫(yī)療保障局關(guān)于開展康復(fù)類病種和嚴(yán)重精神障礙類病種醫(yī)保支付方式改革的通知政策解讀
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